Help ... Mensen maken fouten!

april 2013

Om van een foutenlast van 10.000 ppm (parts per million) naar 1.000 ppm te gaan, kan een beproefde methode toegepast worden, zoals de Pareto-analyse. Maar om van 1.000 ppm verder door te breken naar iets in de buurt van 0, blijkt Pareto niet meer echt bruikbaar te zijn.

De grote vissen zijn intussen reeds weggewerkt, zodat heel veel diverse types fouten sporadisch optreden. In een dergelijke situatie ziet men dikwijls de oorzaak ‘human error' of ‘menselijke fout' optreden. Iemand blijkt iets over het hoofd gezien te hebben en daardoor is een fout of een ongeval ontstaan.

Het onvermijdbare

"Wie niet in staat is een fout te maken, is tot niets in staat." (Abraham Lincoln)

Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is, is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mag wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er saatt. Dit kmot odmat we neit ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel.

Het feit dat we dit kunnen lezen is een sterkte, maar ook een valkuil. Het bewijst immers dat fouten makkelijk over het hoofd worden gezien.
Dagelijks worden we geconfronteerd met ettelijke voorbeelden van menselijke fouten. In bepaalde gevallen leidt dit tot dramatische gevolgen….

Zo konden we in de pers op nauwelijks enkele maanden tijd de volgende krantenkoppen plukken:

  • “Dak van verkeerd huis gesloopt”
  • “Artsen amputeren verkeerde been”
  • “Twee scharen vergeten in buik patiënt”
Gelukkig hebben niet alle fouten een dergelijke grote impact.
Of toch ?
Uit studies over luchtvaart en kerncentrales blijkt ironisch genoeg dat meer dan 50% van het falen van installaties samenhangt met het uitvoeren van onderhoud. Onderhoud blijkt een van de meest foutgevoelige activiteiten, juist door de hoge afhankelijkheid van de factor mens.
Dingen over het hoofd zien en dingen vergeten leveren een belangrijke bijdrage. Veel bedrijven zijn sterk afhankelijk van de menselijke prestaties. Maar ook buiten het onderhoud worden bedrijven dagelijks nadrukkelijk geconfronteerd met menselijk falen in hun processen, wat leidt tot niet-kwaliteit, onveilige situaties en extra kosten. De sleutel voor het verder verbeteren van kwaliteit ligt dan ook in het doorgronden van de beperkingen van de menselijke prestaties en hoe je daar effectief mee om kunt gaan.
Alle mensen maken fouten. Dit impliceert enerzijds dat we moeten erkennen dat menselijke fouten onvermijdelijk zijn. Ik ben ook maar een mens.
Het helpt dus niet om regels te maken waarin staat dat het verboden is om fouten te maken.
Anderzijds impliceert dit ook dat maatregelen op het individu een zeer beperkt effect zullen hebben, maar dat maatregelen in bredere zin nodig zijn in de processen en de organisatie.

Hoe werken de hersenen?

Om menselijke fouten te begrijpen is een kijkje in het functioneren van het brein noodzakelijk. Schematisch is de werking van het brein in onderstaand mens-model weergegeven: 

We nemen waar met onze zintuigen, dus zien, horen, voelen. Deze informatie wordt in ons brein verwerkt om vervolgens activiteiten te verrichten, bijvoorbeeld praten, lopen etc. Het blijkt dat veel activiteiten niet gestuurd worden door er over na te denken, maar in ons onderbewustzijn worden verwerkt: we zien iets en reageren direct. Daartegenover staan activiteiten waar je wel over na moet denken. Je voert bijvoorbeeld een klus voor het eerst uit: je leest de werkbeschrijving, je bedenkt welk gereedschap je daarbij nodig hebt, je onthoudt enkele stappen en voert de activiteiten uit nadat je het gereedschap hebt gehaald. Hieruit wordt duidelijk dat er twee besturingssystemen werkzaam zijn, die duidelijk verschillen: 

In de bewuste besturingsmodus zijn we bewust met iets bezig, we richten hierop onze aandacht. Het vermogen van deze besturingsmodus is echter zeer beperkt, traag en vermoeiend. Signalen van buiten volgen een ‘lange' weg door je hersenen. Gelukkig is er ook een onbewuste besturingsmodus. Hierin gebeurt alles zonder dat je er bij na hoeft te denken, is supersnel, kan veel tegelijk en kost weinig energie. Signalen van buiten volgen nu juist een korte weg door je hersenen.
Als je aan een voor jou nieuwe activiteit begint, bijvoorbeeld autorijden, is de autopilot nog niet geprogrammeerd en zul je alles bewust moeten doen. Door de beperkte capaciteit van deze bewuste besturing maak je veel fouten, omdat je eenvoudigweg niet alles in de gaten kunt houden. Als je meer en meer autorijdt, wordt de autopilot geprogrammeerd en gaat het steeds minder moeite kosten. Veel handelingen worden zo goed als automatisch uitgevoerd.
In het dagelijkse leven proberen je hersenen steeds zoveel mogelijk en zo snel mogelijk de besturing te laten uitvoeren door je autopilot. Dat kost immers de minste moeite! Dat is een geluk, maar heeft ook een keerzijde: je bent je op de autopilot niet bewust van dingen die je doet, dus ook niet of je het goed of fout doet en je kunt je dat achteraf niet eens herinneren! Hierin schuilt een belangrijke bron van menselijke fouten waar we later uitvoerig op terug komen.

Welke soorten fouten zijn er?

In onze taal gebruiken we ook een mix van verschillende termen als we het over een ‘fout' hebben: fout, vergissing, vergetelheid, slip-of-the-tongue, misvatting, denkfout, omissie, weglating, …..
Er is intussen veel onderzoek gepleegd naar types of soorten fouten. Om te begrijpen welke soorten fouten er zijn, grijpen we terug naar het mens-model:

In het mens-model doe je eerst waarnemingen. Hierbij worden waarnemingsfouten gemaakt, doordat je bijvoorbeeld iets anders ziet dan er werkelijk is. In de bewuste besturingsmodus (rechts) wordt de informatie opgeslagen en verwerkt door er over na te denken. Hierbij treden denkfouten op. Vervolgens moet de uitkomst vaak korter of langer worden onthouden. Dus vergeten kan hier optreden. Tot slot moeten er handelingen worden uitgevoerd. En ook daar gaat het wel eens mis: je doet iets anders dan je had voorzien, dus handelingsfouten, bijvoorbeeld de slip-of-the-tongue.
In de onbewuste besturingsmodus (links) leiden waarnemingen zonder tussenkomst van intensieve, vermoeiende en trage denkprocessen tot handelingen, zoals lopen, praten, het openen van een deur of het besturen van een auto. Hoewel hier alleen waarnemingsfouten en handelingsfouten voor kunnen komen, maakt juist de veelheid aan waarnemingen en handelingen dat fouten daarin toch een belangrijke factor vormen in het optreden van menselijke fouten.

Waarnemingsfouten

Waarnemingsfouten kun je onderscheiden in ‘Iets verkeerd zien' en ‘Iets niet zien'. Een belangrijke factor is de verwachting van degene die kijkt. Iemand die kijkt met de verwachting dat iets foutloos is, zal fouten niet vinden. Dit speelt vooral een rol als je bijna nooit een afwijking hebt gevonden. Je verwachting zal dan vanzelf verschuiven naar ‘het is goed'. Een collega laten kijken (buddy check) is dan een uitkomst.

Denkfouten

Denkfouten kunnen ontstaan door een tekort aan kennis of door het toepassen van bestaande kennis in de verkeerde omstandigheid /veronderstellingen.
Bij het opdoen van kennis en ervaring is een bijzonder risico aanwezig op denkfouten: we hebben bepaalde scripts geleerd zoals als A en B samen optreden, dan C. En plots gaat het verkeerd: A en B traden samen op; we pasten C toe maar het had D moeten zijn. Hoe kan dit?
Als mensen leren en kennis opdoen, bouwen ze ervaring op op basis van de veel voorkomende situaties. Daarin zitten de vaste patronen, de scripts.
Juist dit kan ook risico's met zich meebrengen, vooral voor mensen die nieuw zijn in de functie.

De gevaarlijkste periode blijkt de 2de en 3de maand te zijn in een nieuwe functie. Dit kan verklaard worden door het feit dat een eerste uitzondering niet wordt herkend, terwijl onze automatische piloot aan het overnemen is, maar nog onvolledig is geprogrammeerd.
Wat te doen om te voorkomen dat links ongewenst voorrang neemt?
Ga na in welke situaties de eerste gedachte over wat je moet doen vrijwel altijd de goede is, maar vervelende gevolgen kan hebben als dat een keertje niet het geval is.
Besluit in die situaties altijd de vraag naar het tweede goede antwoord te stellen of een korte checklist na te lopen. Het stellen van die vraag/afwerken van checklist moet meegeprogrammeerd worden in je automatische piloot.

Vergeten

Uiteraard kan ons geheugen ons ook wel eens in de steek laten. In ons dagelijks leven vertrouwen we sterk op ons geheugen, misschien iets te veel. Daarbij hebben we ook nog 2 soorten geheugens:

  • het kortetermijngeheugen of het werkgeheugen
  • het langetermijngeheugen

Uit studies blijkt dat iets vergeten in meer dan 30% van de gevallen de oorzaak is dat er iets fout gaat. Hierbij spelen diverse fenomenen een rol.
Zo kun je de ervaring hebben dat je ergens naar toe loopt en niet meer weet wat je er ook alweer moest doen.
Vooral onthouden van dingen die je moet gaan doen, het zogenaamde prospectief geheugen, blijkt zeer zwak. Denk aan wat er kan gebeuren als je partner vraagt om op weg naar het werk nog even een brief te posten. Wat is de kans dat de brief nog steeds in je wagen ligt als je aankomt op het werk? Vaak schiet het je dan later pas te binnen en slaat de twijfel toe: heb ik die bout nou wel of niet vastgedraaid?
Een ander groot risico zit in situaties waarbij iemand wordt onderbroken tijdens een activiteit. Bijvoorbeeld door een vraag van een collega, een pauze of een telefoontje. Als het werk weer wordt hervat, zijn we vergeten waar we waren gebleven en slaan we werkzaamheden over. Dit komt onder andere doordat je tijdens het uitvoeren van werkzaamheden vaak al denkt aan de vervolgstappen die je erna moet doen. Na een onderbreking denk je dan dat je juist díe werkzaamheden al hebt gedaan en ga je op een te ver punt weer verder.
Duidelijk is dat we in ons doen en laten grotendeels gebruik maken en afhankelijk zijn van ons langetermijngeheugen. Dat is snel, gemakkelijk en kan vele processen tegelijk afhandelen, zonder dat we erbij na hoeven te denken. Het goed opslaan van kennis en vaardigheden (handelingscripts) in het langetermijngeheugen is dus erg belangrijk.
Het opslaan in het langetermijngeheugen gaat beter als:

  • we geïnvesteerd hebben in het willen onthouden 
  • het vaker is opgeslagen én teruggehaald (dus ervaring opdoen) 
  • het verbonden is met emoties of persoonlijk belang

Investeer in goed onthouden

Vlak na WO II ontstond de behoefte snel veel mensen te trainen om in fabrieken te werken. Daarvoor zijn uitgekiende trainingsmethodes ontwikkeld onder de naam Training Within Industries, die erop gericht zijn op een zeer doordachte manier medewerkers handelingen aan te leren. Dit noemde men Job Instruction. Inmiddels zijn vele leermethoden ontwikkeld, maar blijkt Job Instruction nog altijd een zeer sterk concept: doe het voor, laat het nadoen tot het klopt, doe het voor en vertel de kritische handelingen, laat het nadoen en laat daarbij de kritische handelingen vertellen tot het klopt.
In onze praktijk is bij het inzetten van ervaren mensen op ander werk weinig aandacht voor het gedegen instrueren van medewerkers: ‘Lees de werkbeschrijving en als je vragen hebt hoor ik het wel'. In het licht van leren zijn daaraan grote risico's verbonden.
Bij ernstige ongevallen zijn in meer dan de helft van de gevallen mensen betrokken die dat werk al langer dan 15 jaar doen. Dat heeft niets te maken met zich onkwetsbaar voelen. Ooit gehoorde waarschuwingen worden steeds moeilijker toegankelijk als ze nooit herhaald worden of als je er in de praktijk nooit tegenaan gelopen bent.
Na de eerder genoemde risico's van onervaren medewerkers ligt dus ook het risico van zeer ervaren medewerkers op de loer:

Goed onthouden: emoties helpen

Positieve en vooral negatieve ervaringen onthouden we. Ook ervaringen die we zo te horen krijgen dat we ons kunnen voorstellen dat het ook ons had kunnen gebeuren. Hierbij kunnen beelden zeer versterkend werken. Waarschuwingen en regels zonder de verhalen erbij raken in het vergeetboek. Belangrijk bij de verhalen is natuurlijk dat we die kunnen loskoppelen van deze die erbij betrokken was. Had het mij ook kunnen overkomen?

Vergissen

Wel eens vergeten een deur af te sluiten of een koffie-apparaat aan te zetten?
Wel eens met iets begonnen, maar vergeten het af te maken na een pauze of onderbreking?
Wel eens een typfout gemaakt of een verkeerde knop ingedrukt?
Wel eens een verkeerd ingrediënt gepakt of in verkeerde hoeveelheden gebruikt?
Deze fouten ontstaan vooral tijdens handelingen die op de automatische piloot worden uitgevoerd.
Deze vergissingen kunnen in een aantal categorieën worden ingedeeld.
Zonder aanwijsbare reden wordt in het script iets fout gedaan, bijvoorbeeld een verspreking; een soort kortsluiting in onze hersenen, waardoor een op zich vertrouwde handeling toch verkeerd wordt uitgevoerd. Dit gebeurt gemiddeld ongeveer 1 op de 300 keer.
Spontaan wordt een ongewenst script gebruikt: deze zijn bijzonder gevaarlijk, bijvoorbeeld met de blote hand een spaan weghalen die op een draaibank vast dreigt te gaan zitten.
Spontaan wordt op een ander script overgestapt: tijdens de handeling ga je door in het standaardpad, terwijl je dit keer een andere kant op moest. Bijvoorbeeld alle bouten M16 moeten op 190 Nm, behalve op één specifieke plaats. Dit zijn de ‘strong-but-wrong' vergissingen.
Deze vergissingen zijn gevaarlijk omdat je er geen regie over hebt. In veel gevallen zul je het gevolg van de vergissing direct merken (of voelen), maar als dat niet zo is (en dus nooit of veel later aan het licht komt) zul je je het niet kunnen herinneren omdat je de handeling onbewust hebt uitgevoerd. Als je achteraf aan betrokkene vraagt wat er is gebeurd, zal deze ook oprecht verklaren dat hij of zij de fout niet heeft gemaakt! Dit is de paradox van de hoge prijs die we betalen voor ervaren zijn…
Het risico op handelingsfouten blijkt het grootst te zijn bij veranderingen van bestaande scripts. We moeten ons ervan bewust zijn dat als we veranderingen doorvoeren, vaak ook bestaande scripts in mensen moeten worden aangepast. Onder normale omstandigheden zullen de nieuwe scripts worden gevolgd, maar juist wanneer er afleidingen zijn zullen de oude scripts makkelijk de overhand nemen.
Een voorbeeld: je gaat naar Engeland met de auto. Je weet dat je links moet rijden, daar word je bij aankomst nadrukkelijk op gewezen. Na drie dagen ben je er aan gewend. Je gaat picknicken op een idyllische plek in de countryside. Een uur later vertrek je en komt op de smalle weg onverwacht een tegenligger tegen. Je reactie is … direct naar rechts sturen.

Omgaan met fouten

Duidelijk is nu dat mensen onvermijdelijk fouten maken. Hier kunnen we op twee manieren mee omgaan: fouten afvangen en fouten voorkomen.
Uiteraard is fouten voorkomen beter dan herstellen, maar uitsluiten kunnen we ze nooit. Sterker, in eerste instantie is fouten detecteren vóór levering aan de klant een effectief instrument.

Fouten afvangen

Fouten afvangen is gericht op het vinden van fouten, zodat ze niet verder gaan. Hiervan zijn in de wereld ontelbare voorbeelden. In productie worden daar vaak zelfcontroles, buddy-checks en testapparatuur voor gebruikt. Vooral de menselijke controles kennen hun beperkingen, wederom door hun foutgevoeligheid. Merk op dat zelfcontroles zeer lastig zijn in verband met de verwachting van de betrokken persoon (vinden van je eigen schrijffouten). Zowel de zelfcontrole als de buddy-checks kunnen minder effectief zijn door de verwachting van jezelf of de buddy. Het is dan ook zaak dat de checks met behulp van een checklijst en door middel van wijzen/voelen en gericht kijken doorgevoerd worden. Hulpmiddelen zoals het aanbrengen van markeringen kunnen de kans op het niet detecteren van gemaakte fouten verminderen. Het is duidelijk dat de controleur altijd controleert met de gedachte : “er kan iets fout zijn” ; en niet met de gedachte: “mijn collega is zo ervaren – die maakt geen fout”.

Fouten voorkomen

Om fouten te voorkomen zijn drie levels mogelijk:

  • Maatregelen op de persoon en het team: opleiding (ook human error), job-training, afleidingen voorkomen, visuele markeringen, …
  • Maatregelen op de taak en de werkplek: orde & netheid, heldere werkbeschrijvingen, gereedschappen, onderdelen, roosters, inzetbaarheid, …
  • Maatregelen op de organisatie: commitment, bewustzijn en competentie – een cultuur creëren die fouten bespreekbaar maakt - communicatiekanalen inrichten om fouten en maatregelen breed bekend te maken – borgen van kennis op het vlak van human error

Foutencultuur

Van kinds af aan word je geconfronteerd met het feit dat fouten maken niet hoort. Toch leren we al snel dat het niet steeds zo werkt. Heb je dat ook, dat je er vreselijk van kan balen als je een fout gemaakt hebt? En dan zo kwaad op jezelf kan zijn omdat je niet ziet waarom de fout gemaakt is en er dus ook niet kan van leren? En al vlug hoor je het verwijt: “Een beetje vakman maakt geen fouten”.
Een fout wordt in onze cultuur meestal met negatieve emoties beladen. Vandaar dat we onderstaande definitie van een fout hanteren:
“Een fout is een handeling met een ander resultaat dan de bedoeling was”
Een bijkomend aspect bij het beoordelen van een fout, is dat we dikwijls de neiging hebben om de rol van de persoon zwaar door te laten wegen: “jij had beter moeten opletten”.
Bij het beoordelen van een eigen gemaakte fout blijkt dat we dikwijls de neiging hebben om de randvoorwaarden zwaarder door te laten wegen dan de eigen inbreng: “Ik werd afgeleid”.
De meesten van ons hebben de neiging successen aan zichzelf toe te schrijven en bij minder goede resultaten naar anderen of naar externe factoren te kijken. Daar zit geen boze opzet achter, maar is van jongsaf aan zo gegroeid. Als ik me schaam voor fouten of slechte resultaten is het elders neerleggen van de verantwoordelijkheid een werkbare strategie om me niet lang te hoeven schamen! Fouten worden door mensen gemaakt, maar steeds in een bepaalde context. Bekijk dus altijd de context waarbinnen een fout heeft plaatsgevonden. Een incident toewijzen aan een menselijke fout is altijd de laatste stap.

Batsleer Johaning. Johan BATSLEER is senior consultant bij Amelior. Als voormalig competentie-manager bij Picanol te Ieper zet hij nu zijn expertise in voor onze klanten. Zijn specialisatie ligt vooral op het vlak van opleiden, begeleiden en coachen van verbeteringsteams en dit zowel op het vlak van Six Sigma, Lean als 20 Keys. Ook het in kaart brengen en optimaliseren van het menselijk potentieel is één van zijn specialiteiten. Zo begeleidde hij reeds verscheidene bedrijven bij de invoering van een programma om meer betrokkenheid te krijgen bij de medewerkers.


Lees hier andere artikels van deze auteur...

Contacteer de auteur...